Українська

ДІАГНОСТИКА БОЛЬОВИХ СИНДРОМІВ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА МЕТОДАМИ ПРИКЛАДНОЇ КІНЕЗІОЛОГІЇ

Резюме

Проведено диференційну діагностику больових синдромів поперекового відділу хребта методами прикладної кінезіології. Здійснено аналіз клінічних груп пацієнтів, виявлено основні причини в механізмах формування вертеброгенного, вісцерального та змішаного больових синдромів поперекового відділу хребта. На прикладах пацієнтів з хронічними болями в поперековому відділі хребта показано доцільність впровадження методів прикладної кінезіології в діагностично-лікувальний процес.
Ключові слова: больовий синдром, прикладна кінезіологія, мануальне м'язове тестування, терапевтична локалізація, гіпотонія м'язів.
 Вступ
 Больові синдроми поперекового відділу хребта є однією з основних причин звернень до спеціалістів. Вони на другому місці по частоті звернень до лікарів в країнах Європи [1,8,9,10,12,19].

На сьогоднішній день не існує однозначної оцінки різноманітних механізмів, які приймають участь у розвитку дегенеративно-дистофічних захворювань поперекового відділу хребта та супроводжуються больовим синдромом. Тому дана проблема продовжує залишатись недостатньо вивченою як у вітчизняній, так і в зарубіжній літературі [9,12,14,20,21].

Вважають, що основними пусковими механізмами болю в поперековому відділі хребта є м'язово-тонічний та міофасціальний синдроми, що виникають в результаті дегенеративно-дистрофічних змін в хребцево-рухових сегментах хребта [4,7,8,9,10,11]. Ця думка настільки глибоко знаходиться в свідомість лікарів, що діагностичний пошук відбувається тільки в напрямку виявлення змін в хребті. Проте, при діагностиці болю в поперековому відділі хребта, слід пам'ятати, що не завжди причиною болю в попереково-крижовій ділянці є патологія хребта. В 8-67% випадків виникає біль в спині, що віддзеркалює порушення функції внутрішніх органів [5,6,9,17,18,20]. Це, так звані, відображені больові синдроми при захворюваннях внутрішніх органів, де вісцеральна патологія домінує при формуванні больового синдрому.

Тому, в повсякденній клінічній практиці необхідно проводити диференціальну діагностику больового синдрому поперекового відділу хребта. Тільки всестороннє обстеження пацієнта дає змогу визначити пріоритетний механізм виникнення больового синдрому, допомагає провести якісне та ефективне лікування.

Мета дослідження

Проаналізувати та узагальнити дані про пацієнтів з хронічним больовим синдромом в поперековому відділі хребта, сформувати основні групи за характерними клініко-морфологічних ознаками та даними мануального м'язового тестування, визначити пріоритетні чинники в механізмах виникнення больових синдромів поперекового відділу хребта.

Матеріал і методи

На базі кабінету відновного лікування "МедАльтернатива" (м. Чернівці) за період із 2010 по 2014 роки було проведено відновне лікування 148 пацієнтам із різноманітними захворюваннями опірно-рухового апарату. Переважну більшість (86 випадків) склали пацієнти з хронічними больовими синдромами поперекового відділу хребта, які тривали від 1 до 8 і більше місяців. Всі пацієнти отримували лікування в медичних закладах м. Чернівці та Чернівецької області, проте больовий синдром продовжував турбувати їх і був однією з основних причин звернення в "МедАльтернативу". Саме ця група хворих була предметом нашого дослідження та аналізу.

Одним із основних методів діагностично-лікувального пошуку в нашій роботі були метод мануального м'язового тестування та оцінка функціонального стану м'язів (нормальний тонус, гіпотонус, гіпертонус) [2,3,13,15,16]. Метод мануального м’язового тестування забезпечував біологічно зворотній зв'язок з тілом пацієнта, давав змогу судити про функціональний стан м’язів та стан периферичної нервової системи [2,3,16]. До пацієнтів були застосовані наступні діагностичні технології: мануальне м'язове тестування, перехресна терапевтична локалізація, провокація тіла певним положенням (латерофлексія, ротація, флексія, екстензія).
Всім хворим було проведено МРТ або КТ поперекового відділу хребта. 72% хворих - були консультовані суміжними спеціалістами. Середній вік хворих склав 46,2 роки. В основному - це були жінки 67(78%), чоловіків було - 19(22%). На основі клініко-морфологічних показників всі хворі були розділені на 2 групи.

До першої групи ввійшли 53(61,6%) пацієнти. Причиною больового синдрому в хворих цієї групи були структурні зміни поперекового відділу хребта (за даними МРТ та КТ - кили та протрузії дисків на різних рівнях поперекового відділу хребта - L3-L4-L5-S1). Характерною ознакою в цієї групи хворих було відчутне зменшення больового синдрому при розвантаженні хребта та зміні положення тіла (на 3-5 балів за шкалою ВАШ). Такі больові відчуття, які змінювали свій характер у відповідь на механічну провокацію (латерофлексія, ротація, флексія, екстензія), розцінювались нами як механічні болі вертеброгенного походження.

Другу групу склали 33(38,4%) пацієнти. У них біль був незначним, турбував постійно та не залежав від зміни положення тіла . Пацієнти відмічали незначне зменшення болю (1-2 бали за шкалою ВАШ) після помірного рухового навантаження. За даними МРТ та КТ - клінічно значимих морфологічних змін на рівні попереково-крижового відділів хребта у них не було виявлено. Больові відчуття у пацієнтів цієї групи ми називали біохімічними болями вісцерального походження (вісцеральна патологія була домінуючою у виникненні больового синдрому).

Таким чином було виділено 2 клінічні групи: група з механічними болями вертеброгенного походження та група з біохімічними болями вісцерального походження.

Обговорення результатів досліджень

Всім пацієнтам проводилась двостороння оцінка функціонального стану основних м'язів нижніх кінцівок, тазу та поперекового відділу хребта. В процесі діагностичних досліджень вдалось установити характерну закономірність: у пацієнтів з першої групи найчастіше визначали односторонню функціональну гіпотонію м'язів. У пацієнтів другої групи функціональна гіпотонія м'язів була, як правило, двосторонньою. Односторонню гіпотонію м'язів у пацієнтів першої групи можна було аргументувати виявленими морфологічними змінами на МРТ та КТ. У пацієнтів другої групи ми не спостерігали клінічно значимих змін за даними МРТ та КТ, але в анамнезі були відмічені захворювання внутрішніх органів (в основному – це були проблеми шлунково-кишкового тракту). Тому двостороння гіпотонія м'язів розцінювалась нами як індикатор порушення аферентного сигналу з рецепторів внутрішніх органів. Гіпераферентація імпульсів з внутрішніх органів приводила до інгібіції еферентного сигналу та проявлялась двосторонньою гіпотонією м’язів, асоційованих з внутрішніми органами. 

Застосування техніки перехресних терапевтичних локалізацій допомогло нам виявити пріоритетні пошкодження [2,3,16]. Так, у першій групі хворих домінували вертебральні порушення, які проявлялись радикулопатіями та мали морфологічне підтвердження на МРТ, КТ. У пацієнтів цієї групи ми відмічали посилення функціонально гіпотонічних м'язів при здійсненні терапевтичної локалізації на рівні пошкоджених міжхребцевих дисків. Больовий синдром у цій групі хворих був вертебрального ґенезу.
У 21(24,4%) пацієнтів другої групи, функціональна гіпотонія м'язів була обумовлена гіпераферентацією з інтерорецепторів внутрішніх органів. При терапевтичній локалізації на одному з внутрішніх органів (тонкий кишківник, товстий кишківник, нирка, сечовий міхур, репродуктивні органи) функціонально гіпотонічні м'язи відновлювали свій тонус - ставали нормотонічними. Больовий синдром у цій групі хворих був вісцерального ґенезу.

У 12(13,9%) пацієнтів з цієї групи спостерігалась комбінація пропріо- та інтерорецепторних порушень. Так, після терапевтичної локалізації на внутрішньому органі - двостороння гіпотонія м'язів змінювалась на односторонню, що наштовхувало на думку про наявність латентних проблем на рівні поперекового відділу хребта. В таких випадках ми проводили додаткову перехресну терапевтичну локалізацію на хребцево-руховому сегменті. Це забезпечувало відновлення тонусу функціонально гіпотонічних м'язів. Як один із додаткових способів діагностики скритих проблем в поперековому відділі хребта, ми проводили провокацію з латерофлексією/ротацією тіла пацієнта. При цьому оцінювали тонус функціонально гіпотонічних м'язів на фоні терапевтичної локалізації в положеннях латерофлексії/ротації. Такий діагностичний підхід давав змогу виявити не тільки латентні проблеми в хребцево-рухових сегментах, але й допомагав визначити напрямок мануальної корекції хребцево-рухового сегмента. Слід зазначити, що саме в цю підгрупу ввійшли хворі з найбільш важкими, хронічними больовими синдромами поперекового відділу хребта. Больовий синдром у хворих цієї підгрупи був змішаного ґенезу (вісцеро-вертебральний).

Відновне лікування було проведено в пацієнтів обох груп, у відповідності до технологій прикладної кінезіології. На всіх етапах лікування ми здійснювали контроль за загальним станом пацієнта та динамікою відновлення функціонально гіпотонічних м’язів. Критеріями відновлення пацієнтів були: - зникнення больового синдрому, нормотонічність гіпотонічних м’язів. Ілюстративним матеріалом до застосованих технологій можуть бути наведені нижче клінічні приклади.

Хвора Б. 42 років, звернулась до нас з приводу болю в поперековому відділі хребта з іррадіацією в ліву ногу. Хворіє протягом 4 років. В періоди загострень лікувалась амбулаторно. За останній рік частота загострень збільшилась. Була проведена КТ. Консультована нейрохірургом - рекомендовано оперативне лікування від якого хвора відмовилася.

На Мал.1 представлена томограма та опис КТ хворої Б. від 19.03.2012 (до початку лікування в "МедАльтернативі").
На серії томограм: фізіологічний лордоз поперекового відділу хребта згладжений. Тіла хребців звичайної форми трабекулярної структури. Товщина кортикального шару задовільна. Наявне нерівномірне зниження висоти міжхребцевих проміжків. В сегменті L4-L5 - дорзальне випинання диску вузькою ніжкою глибиною до 0,65 см, що звужує просвіт спино-мозкового каналу до 0,95 см та нейрон-форамінального отвору, викликаючи компресію їх структур. На решту оглянутих проміжках дискогенної патології не виявлено.
Паравертебральні тканини без особливостей.
Заключення: КТ-ознаки грижі диску в сегменті L4-L5. Остеохондроз поперекового відділу хребта.
Провівши тестування м'язів хворої Б., виявили - двосторонню гіпотонію квадратних м'язів поперекового відділу хребта, лівосторонню гіпотонію чотирьохголового м'язу стегна, гіпотонію м'язу, що напружує широку фасцію. За даними клінічного дослідження та приймаючи до уваги пріоритетність пошкодження диску (за даними КТ) - пацієнтка ввійшла до першої групи. Хворій Б. було проведено індивідуально підібране амбулаторне лікування у відповідності до методик прикладної кінезіології. За весь період відновного лікування частота звернень хворої Б. становила 1 візит на місяць. Больовий синдром в поперековому відділі хребта та клінічні прояви лівосторонньої радикулопатії L4-L5 вдалось ліквідувати за 3 тижні. Вся терапія була направлена на відновлення тонусно-силових характеристик гіпотонічних м'язів, тому загальний термін лікування склав 5 місяців. Показником ефективності проведеного лікування були: відсутність скарг та клінічних проявів захворювання, відновлення тонусно-силових характеристик функціонально гіпотонічних м’язів, негативна перехресна терапевтична локалізація на пошкодженому сегменті/органі та позитивна динаміка за даними КТ.

На Мал.2 представлена КТ хворої Б. від 28.08.2012 (після завершення основного курсу лікування в «МедАльтернативі»).
На серії томограм: в порівнянні з обстеженням від 19.03.2012 відмічається позитивна динаміка! Фізіологічний лордоз поперекового відділу хребта збережений. Тіла хребців звичайної форми трабекулярної структури. Товщина кортикального шару задовільна. Відмічається нерівномірне зниження висоти міжхребцевих проміжків. В сегменті L4-L5 наявне латеродорзальне пролабування диску вліво глибиною до 0,35 см, що звужує лівий нейрон-форамінальний отвір. На решту оглянутих сегментах дискогенної патології та звуження спино-мозкового каналу не виявлено. Паравертебральні тканини без особливостей.
Заключення: КТ-ознаки пролапсу диску в сегменті L4-L5. Остеохондроз поперекового відділу хребта.
Хвора повторно консультована нейрохірургом. Заключення нейрохірурга - показів до оперативного лікування не має. Рекомендовано динамічне спостереження лікуючого лікаря.
 Ілюстративним матеріалом може бути ще один клінічний приклад.

Хворий З. 54 років, звернулась з приводу болю в поперековому відділі хребта з іррадіацією в праву ногу. Хворіє протягом 8 років. В періоди загострень лікувався стаціонарно та амбулаторно. До моменту звернення в «МедАльтернативу» було проведено МРТ поперекового відділу хребта.

Представляємо опис МРТ хворого З. від 14.06.2010 (до початку лікування в "МедАльтернативі"): на серіях сагітальних, коронарних та аксіальних МР-зрізів у режимах Т1,Т2 зважених зображень – відмічається субхондральний склероз замикаючих пластинок, краєві остеофіти та деформація міжсуглобових фасеток і кили Шморля поперекових хребців, нерівномірно звужені міжхребцеві проміжки з вогнищами дегідратації дисків, у сегменті L4-L5 зміщення диску дозаду біля 6 мм та каудально 13 мм з двобічними форамінальними компонентами, більше праворуч, у сегментах L2-L3 і L3-L4 зміщення дисків дозаду до 5 мм, на рівні L2-L3-L4-L5 явища перифокального набряку та часткового звуження спинномозкового каналу на цьому рівні.

ВИСНОВОК: МРТ-ознаки остеохондрозу, деформуючого спондильозу і спондилоартрозу в поперековому відділі хребта з низхідною килою диску в сегменті L4-L5 і пролапсів L2-L3-L4 з частковим стенозуванням спинномозкового каналу та явищами епідуриту. Рекомендовано консультація вертебролога!

За даними клінічного дослідження, даними КТ - пацієнт ввійшов до другої групи. Хворому З. було проведено комплексне лікування з корекцією біохімічного, структурного дисбалансів у відповідності до технологій, які розроблені в кабінеті відновного лікування «МедАльтернатива». Отримано позитивну динаміку відновного лікування, досягнуто стійкої ремісії.

Наводимо опис комп’ютерній томографії поперекового відділу хребта хворого З. у віддаленому періоді (через 3 роки після останнього загострення) - від 14.11.2013: при комп’ютерній томографії L2-S1сегментів з кроком зрізів 4 мм – виявляється субхондральний склероз замикальних пластинок тіл хребців з ущільненням їх країв без лістезу та деструкцій. Склерозування фасет дуго-відроскових сполучень. Зниження міжхребцевих дисків зі зміщенням у L3-L4 сегментів дозаду дещо більше ліворуч на 4 мм і каудально, у L4-L5 сегменті зміщення міжхребцевого диску дозаду біля 2 мм. У L5-S1 сегменті – циркулярне зміщення між хребцевого диску дозаду біля 3 мм з частковим правобічним форамінальним компонентом.

ВИСНОВОК: КТ-картина кили між хребцевого диску L3-L4 сегменту та протрузій L4-L5, L5-S1 сегментів на фоні остеохондрозу, спондилоартрозу, сколіозу 1ст. попереково-крижового відділу хребта.

Таким чином, дані клінічні приклади ілюструють, що впроваджені методи кінезіологічної діагностики, корекції та реабілітації дають змогу виявити причину больового синдрому, забезпечують ефективність відновного лікування, суттєво покращують подальший трудовий та соціальний прогноз для пацієнтів.

ВИСНОВКИ.

1. Проведені дослідження показали, що хронічні больові синдроми поперекового відділу хребта можуть бути віддзеркаленням вертебрального 53(61,6%), вісцерального 21(24,4%) та вісцерально-вертебрального 12(13,9%) чинників і потребують диференційованого підходу в діагностиці та лікуванні хворих.

2. У 61,6% випадків клінічних спостережень виявлено односторонність функціональних м'язових гіпотоній, обумовлених пропріорецептивними порушеннями хребцево-рухових сегментів, що проявлялись радикулопатіями та мали морфологічне підтвердження на МРТ, КТ. Позитивна перехресна терапевтична локалізація на хребцево-руховому сегменті підтверджувала пріоритетність вертебрального больового синдрому.

3. Двостороння функціональна гіпотонія м'язів (у 38,4% випадків) виникала при порушенні вісцеро-моторних взаємозв'язків і була реакцією-відповіддю м'язів на гіпераферентацію з інтерорецепторів внутрішніх органів. Перехресна терапевтична локалізація на внутрішньому органі усувала функціональну гіпотонію м'язів і підтверджувала значимість вісцерального дисбалансу в етіопатогенезі розвитку больового синдрому в поперековому відділі хребта.

4. Комбінація пропріо- та інтерорецепторних порушень у частини пацієнтів другої групи (13,9%) проявлялась різноманітними варіантами м'язових гіпотоній, була найбільш складною для діагностики та вимагала додаткових діагностично-лікувальних прийомів. Больовий синдром у хворих цієї підгрупи був змішаного ґенезу (вісцеро-вертебральний).

5. Метод мануального м'язового тестування допомагав оцінити функціональний стан периферичної нервової системи, дисбаланс якої проявлявся функціональною гіпотонією м'язів та больовим синдромом. Доцільно впровадити метод мануального м'язового тестування в протокол обстеження пацієнтів з больовими синдромами поперекового відділу хребта, як один із інформативних способів біологічно зворотного зв'язку з організмом пацієнта.

Перспективи подальших досліджень

Оцінка тонусно-силових характеристик функціонально гіпотонічних м'язів методами прикладної кінезіології може стати ще одним важливим критерієм в семіотиці захворювань опірно-рухового апарату. Доцільним є подальше вивчення та впровадження методів прикладної кінезіології (мануальне м’язове тестування, перехресна терапевтична локалізація, провокація положенням) в практичну охорону здоров’я, як одних із інформативних та ефективних засобів діагностики, лікування та профілактики захворювань, що проявляються болями в поперековому відділі хребта.
Статті для медиків
Made on
Tilda